[相关因素]

痰液过多、过稠。

咳嗽无力。

咳嗽方式无效。

[主要表现]

咳嗽无力，喉头痰鸣，咳痰不出。

痰液粘稠。

[护理目标]

病人能保持呼吸道通畅。

病人能进行有效的排痰。

[护理措施]

密切观察病人咳嗽、咳痰、胸痛的性质，痰液的颜色、性质、气味、量，静置后是否分层，是否咯血。

保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，同时注意保暖。

保持病室清洁，维持室温在18-22℃，湿度在50%-70%。

根据病变部位，指导病人采取不同的体位引流，每日2-3次，每次15-30min，餐前1h进行。对年老体弱者慎用。

给病人讲解排痰的意义，指导病人进行有效的排痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

遵医嘱给祛痰药、支气管扩张剂，以保持排痰通畅。

嘱病人多饮水，1500-2000ml/d ,吸烟者劝其戒烟。

遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液，促进排痰，必要时吸痰。

病情允许者，鼓励病人下床活动，促进排痰。

遵医嘱给予抗生素。

遵医嘱留取痰标本。

需胸腔穿刺抽脓时，应备好闭式引流装置，术中观察病人反应，术后保持引流通畅，并观察记录每日引流量。

[重点评价]

病人能否保持呼吸道通畅。

病人是否掌握了有效的排痰技巧。

体温过高

[相关因素]

感染。

[主要表现]

体温高于正常范围。

病人皮肤潮红，脉搏、呼吸增快。

病人主诉发热不适。

[护理目标]

病人体温不超过37.5℃。

病人自诉舒适感增加。

[护理措施]

监测体温、脉搏、呼吸，每4h 测量1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录。

高热时卧床休息。

病人出现畏寒、寒战时要给予保暖。

鼓励病人多饮水，1500-2000ml/ d。

给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质或半流质饮食。

体温超过38.5℃时给予物理降理，并观察记录降温效果。

遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。

观察皮肤颜色、出汗情况，出汗后要及时更换衣服，注意保暖并遵医嘱补液。

协助做好口腔护理，以清除口臭，促进食欲。

指导病人及家属识别及时报告体温异常的早期表现和体征。

[重点评价]

病人的体温波动情况。

有窒息的危险

[相关因素]

痰量多。

大量咯血。

体质虚弱，咳嗽无力。

[主要表现]

病人呼吸困难、胸闷、精神紧张、面色灰暗、喉中痰鸣。

[护理目标]

病人不发生窒息。

[护理措施]

严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。

指导病人进行有效咳嗽。

对脓痰甚多，且体质虚弱的病人做体位引流时，护士应在旁监护，以免大量脓痰涌出而病人无力咳出而发生窒息，并备好抢救用物。

遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液，必要时吸痰。

根据病情，准备好气管插管和使用呼吸机的用物。

出现胸闷气促、咳嗽无力、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等窒息先兆时，应立即让病人侧卧取头低脚高位，立即吸出痰液或血块，并报告医生。

一旦发现病人窒息应迅速抱起其双腿呈倒立位，使上半身向下与地面呈45度-90度的角度，托起头部向背屈，撬开牙关，清除口腔内痰液或血块，轻拍背部，并用22号导管进行抽吸，并报告医生。

[重点评价]

病人的呼吸情况。

营养失调：低于机体需要量

[相关因素]

持续高热。

进食减少。

[主要表现]

消瘦，体重减轻。

皮下脂肪变薄。

[护理目标]

病人维持最佳的营养状态，表现为体重稳定，摄入量充足。

[护理措施]

急性期卧床休息，恢复期根据病人的耐受力可适当进行活动。

给病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，少量多餐。

为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。

进餐的同时可以吸氧，以免进餐时气短，影响食欲。

遵医嘱给予静脉营养。

[重点评价]

病人的食欲、体重。

病人血清白蛋白及血红蛋白的水平。